Гипертониялық кризді жеңілдету тәжірибесі

ОПЫТ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Жангелова Ш.Б., Альмухамбетова Р.К.,

Бектасова Н.Ш., Алдабекова Ж.М., Туякбаева А.Г.

Казахский национальный медицинский

университет им.С.Д. Асфендиярова,

Городской кардиологический центр,  г.Алматы

 

Во всем мире, с том числе и в Республике Казахстан,  самый частый повод вызова скорой помощи  - это гипертонический криз. Ежегодно гипертонический криз развивается у 1—5% пациентов с артериальной гипертензией[1]. Согласно определению ВОЗ (1999):  гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения.  С 2003 года JNC VII предлагает трактовать гипертонический криз как состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней. Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с тем­пом повышения АД.  Таким образом,  в настоящее время для гипертонического криза характерна триада:  диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза[1]. В настоящее время диагностика и лечения гипертонического криза  проводится на основе рекомендаций  по артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Российского общества кардиологов  по алгоритмам купирования гипертонических кризов (2015), а также клинических протоколов МЗ РК[2].

Прогноз для пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз

25—40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа. В связи с эти актуален вопрос грамотного купирования гипертонического криза во избежании осложнений как самого криза, так и слишком форсированного лечения.

По классификации, признанной во всем мире гипертонические кризы (ГК) делятся на две группы: неосложненные и осложненные. Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым раз­витием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение несколь­ких часов. Экстренной госпитализации не требуется.

Осложненный ГК (критический, экс­тренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-ми­шеней, что требует экстренной госпи­тализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипер­тензивных препаратов.

Универсальными препаратами первого выбора  для купирования ГК, как осложненных так и неосложненных, являются каптоприл (как представитель ингибитора АПФ короткого действия в дозе 25-50 мг) и диуретики (как представитель гидрохлортиазид в дозе 12,5-25 мг).

К клиническим эффектам каптоприла за счет  снижения активности ренин-ангиотезин-алдестероновой системы относят:  сосудорасширяющее действие, снижение общего периферического сопротивления сосудов, постнагрузки, преднагрузки, повышает толерантность к нагрузкам,  уменьшает гипертрофию левого желудочка, понижает тонус выносящих артериол клубочков почек, тем самым улучшая внутриклубочковую гемодинамику, и препятствует развитию диабетической нефропатии.  Эффект гиперкалиемии, возникающий на фоне приема ингибиторов АПФ, устраняется одновременным назначением гидрохлортиазида.

Целью исследования явилось изучение эффективности  Каптоприла Н в купировании гипертонических кризов.

Материал и методы. Исследования проведены на базе городского кардиологического центра. За медицинской помощью обратилось 74  больных,  в возрасте от 21  до 83 лет, у которых зарегистирован гипертензивный криз. Из них: 40 - женского пола, 34 – мужского пола. В программу обследования входило: общий и биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, билирубины, мочевина, креатинин), холестерин, глюкоза натощак, коагулограмма, флюорография, ЭКГ, Эхо КГ,   УЗИ почек, показатели - систолическое и диастолическое  артериальное давление (САД, ДАД) на руках и ногах.  Больные были разделены на 2 группы: в первую вошли 56  больных с неосложненным  гипертоническим кризом, во вторую группу – 18 больных с осложненным  гипертоническим кризом. Пациентам для купирования гипертонического криза был предложен пероральный прием  половинки или одной таблетки каптоприла Н Вива Фарм (50/25)– фиксированная комбинация ингибитора АПФ каптоприла в дозе 50 мг и гидрохлортиазида в дозе 25 мг. 

  Результаты и их обсуждение. У 20,4% больных ГК был спровоцирован отрицательными эмоциями,  психическими травмами у 12,0%,  физическим перенапряжением у -29%,  умственным перенапряжением -21% и в 17,6%  - больные не смогли указать возможную причину гипертонического криза. У 34% больных  гипертонический криз развился при наличии острого респираторного заболевания. У больных с неосложненным ГК наблюдался,  как правило,  систоло-диастолический вариант криза (94,1% случаев), а у больных с осложненным вариантом ГК в 96,5 %  зарегистрировано значительное повышение ДАД  (больше или равно  110 мм рт. ст.). У подавляющего большинства больных с неосложненным  гипертоническим кризом наблюдалась нейровегетативная форма криза или  водно-солевая форма.

А при осложненном  гипертоническом кризе: 

  • кардиопатический синдром в виде аритмического синдрома (предсердные или желудочковые эсктрасистолы)  у 5 больных, ишемического синдрома (преходящий острый коронарный синдром) у    11 пациентов.
  • энцефалопатический синдром, который наблюдался  в виде нарастающей интенсивной головной боли (пронзительной, разламывающей, распирающей) чаще и больше в лобной и затылочной областях, головокружение, «мелькание мушек», перед глазами, «шум в ушах», преходящее  ухудшение зрения  - у 3 больных, преходящая очаговая симптоматика  -  у   7 пациентов. 

Темп снижения АД в алгоритме купирования неосложненного ГК -  Постепенное снижение АД в течение 2—6 часов с последующим подбором постоянной гипотен­зивной терапии.

Темп снижения АД в алгоритме купирования осложненного ГК  - быстрое снижение АД в течение 30—120 мин на 15—25%. В течение 2—6 ч -   целевой уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее -  пероральные препараты для плановой терапии АГ.

Для купирования   любого гипертонического криза  мы использовали  половинку таблетки Каптоприла Н Вива Фарм (50/25), а при систолическом АД свыше 180 мм рт ст  - целую таблетку. Препарат начинает действовать через 15-60 минут. Максимум действия  препаратов  наступал в течение 1 часа и  соответствовал  основным  требованиям, предъявляемым  к  ургентной терапии  ГК. При купировании гипертонического криза  не следует добиваться слишком значительного снижения АД за небольшой период, т.к. это быстро уменьшает величину перфузионного АД и провоцирует возникновение ишемии головного мозга, сердца и почек, а также нарушает локальные механизмы ауторегуляции кровообращения) [3].  

В 32% случаях потребовался повторный прием Каптоприла Н. Повторные кризы в течение последующих  24 часов наблюдались в 4% случаях (пациенты не принимали плановые гипотензивные препараты). Препарат хорошо переносился больными.

Учитывая наш опыт применения Капотоприла Н, мы предлагаем использовать его для купирования  любого ГК, особенно у пациентов старших возрастных групп, имеющих признаки сердечной недостаточности или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.

Препарат противопоказан при стенозе почечной артерии, хронической почечной или печеночной недостаточности, беременности, лактации,  повышенной чувствительности к препарату и другим ингибиторам АПФ, состояние после трансплантации почки, стеноз устья аорты и аналогичных изменений, затрудняющих отток крови

Выводы: В купировании гипертонических кризов универсальным препаратом для купирования ГК  является  прием каптоприла Н в дозе 25 мг/12,5 мг или  при  повышении систолического артериального давления свыше 180 мм рт ст - 50мг/25мг каждые 45-60 минут до нормализации АД с приемом гипотензивных препаратов для планового лечения артериальной гипертензии.

Список литературы:

  1. Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом//Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии „Антигипертензивная Лига”».Санкт-Петербург, 2015. Издание первое.17с.
  2. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии (перевод на русский язык с англ.  Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. 2013 г //Journal of Hypertension 2013; 31(7):1281-1357
  3. Тактика ведения и скорая  медицинская помощь при неотложных 

     состояниях: Руководство для врачей/ Под ред. Верткина А.- Астана: 

     – 2004г., с. 392.

 

Жангелова Шолпан Болатовна – канд. мед. наук, доцент, профессор Казахского национального медицинского университета им.С.Д. Асфендиярова, г.Алматы

Альмухамбетова Рауза Кадыровна- канд. мед. наук, доцент, профессор Казахского национального медицинского университета им.С.Д. Асфендиярова, г.Алматы

 

Бектасова Н.Ш. - заместитель директора Городского кардиологического центра

Алдабекова Ж.М.- канд. мед. наук, зав. кардиологическим отделением №6  Городского кардиологического центра

Туякбаева А.Г. – зав. кардиологическим отделением №5  Городского кардиологического центра